Mai	Qualche volta	Spesso	Quasi sempre
1. Sono più ansioso del solito	1	2	3	4
2. Ho paura senza motivo	1	2	3	4
3. Mi sento turbato facilmente ed ho paura	1	2	3	4
4. Sento che va tutto bene e che non succederà niente di male	4	3	2	1
5. Mi sento a pezzi	1	2	3	4
6. Mi tremano le gambe e le braccia	1	2	3	4
7. Soffro di emicranie, mal di collo e di schiena	1	2	3	4
8. Mi sento debole e mi stanco con facilità	1	2	3	4
9. Mi sento calmo e riesco a stare seduto facilmente	4	3	2	1
10. Sento il cuore battere forte	1	2	3	4
11. Soffro di capogiri	1	2	3	4
12. Mi sento svenire	1	2	3	4
13. Respiro con facilità	4	3	2	1
14. Sento intorpidimento e formicolio nelle dita	1	2	3	4
15. Soffro di mal di stomaco e di cattiva digestione	1	2	3	4
16. Devo spesso urinare	1	2	3	4
17. Ho le mani calde e asciutte	4	3	2	1
18. Arrossisco facilmente	1	2	3	4
19. Mi addormento facilmente e riposo bene	4	3	2	1
20. Ho degli incubi	1	2	3	4